Meno daňovníka, adresa

Obecný úrad Rudňany 
05323 Rudňany 234 

Vec: 	Prehlásenie
	Dole podpísaný prehlasujem, že nie som držiteľom psa menom ................................... nakoľko mi 

a)	uhynul *
b)	bol odcudzený *
c)	iné .............................................................................................*

V Rudňanoch dňa: 	 
........................................................
vlastnoručný podpis 

*Nechodiace sa preškrtnite